李正翔:基于合理用药为核心的药学服务

李正翔:基于合理用药为核心的药学服务
2020年01月09日 14:15 申博太阳城在线误乐

编者按:药品遴选管理制度及流程的现状是? 前置处方审核的难点是?怎样高效合理开展处方点评工作?我国药品综合评价体系是怎样的?

当前社会,人们与医院之间的联系越来越密切。所以,提升医院的药学服务与合理用药具有非常重大的现实意义。医院应当在用药咨询、用药审查以及用药交代等各个方面开展对应的药学服务,不但可以提升患者对于医院的满意程度,同时可以提升医院的自身形象,保障患者的合理用药,从本质上维护患者的权益,推动医患关系的良好发展。中欧卫生管理与政策中心主办的第30届卫生政策上海圆桌会议以《合理用药,如何实现?》为题深入讨论。本篇文章整理自受邀演讲嘉宾:天津医科大学总医院药剂科主任药师李正翔的精彩发言,本文未经讲者本人确认。

天津医科大学总医院药剂科主任药师李正翔天津医科大学总医院药剂科主任药师李正翔

“谈到合理用药,随着医改的进程,对药师在医院的药学工作、药学服务,从关注药品向关注患者的感受、服务转化。如果处方前置审核和处方点评,怎么去认识,怎么去关联它。用药随访,这是我们今后必须要做的工作,药品上市以后,究竟用的怎么样,安全性怎么样,有效性怎么样,经济性怎么样,药师要对药品做综合评价。围绕这个,我们要进行处方的遴选。这其中有技术因素,也政策因素,有桌子上的因素,也有桌子下的因素,怎么去平衡规则是很重要的一件事。”

一、背景介绍

刚刚12月1号开始实行的,中华人民共和国药品管理法,2019版的新的药品管理法12月1号刚刚开始颁布执行。在这里面第六章第69条提出,全程药品管理,做处方的审核和调配,还要做药品的指导。围绕这样一个总要求,我们要从传统的保障供应型向技术服务型的转化。围绕这样一个总体思路,我们随着药品在医院药品的流转,一直到患者使用完毕,我们要经过哪些步骤或者动作呢?

第一怎么选药品,这是药师一定要做的,一定要帮助医院做好参谋。第二,药品遴选,遴选以后供应怎么样,储存保管怎么样。处方前置审核、用药交代,处方点评。如果处方前置审核和处方点评,怎么去认识,怎么去关联它,处方前置审核要叫我们的处方都变成合格处方。处方的点评是看你的用药水平高低,是不是更加合理,这两个是有区别的。

我们的用药随访,这是我们今后必须要做的工作。随着新药上市速度不断加快,特别是随着2018年药品的快速审评机制的启动,药品上市以后,究竟用的怎么样,安全性怎么样,有效性怎么样,经济性怎么样,药师要对药品做综合评价。这几个工作现在医院的药师,特别是大型中心医院已经动起来了。

二、药品遴选管理

处方遴选,总体的背景就是说第一个我们现在新药上市速度大大加快了,总体来讲一个新药速度快,大量的仿制药、普通药品远远供大于求。周二天津市医药采购平台药品数据库的信息59587个品种,6万个品种,国家卫健委从2011年医院药品等级评审当中就明确说,三级综合性医院不能大于1200种西医,中成药不能大于300种,基本上参照协和医院的,现在一直这么执行。

这是明显供大于求,怎么办?其实药品的遴选大家都明白,有技术因素,也政策因素,有桌子上的因素,也有桌子下的因素,怎么平衡它。有些规则,要定出规则。

我们尝试希望能把规则量化,我们也做了量化的表。在这个表里面,从药物先进性、临床必需性,是不是贵重药品,同类药比较多怎么比,是不是通过一致性评价,日均费用,储存条件怎么样。

八个问题模块,九个一级指标,34项二级指标,现在正在做循证研究。指南包括我们的华西二院ZhangZhongLi教授,已经完成药品的替代评价指南,短缺以后怎么评价它,用什么替代它,不能拍脑袋,也完成了指南。这些都是我们在做的。

虽然做了这个,但是还是很不完善,没有一个非常严格的循证的,为什么这么打。我们也尝试做一个指南,医疗机构药品的遴选指南,这是我们发起的。这是已经注册了,这个指南也是得到了中国药学会,科技传播专业委员会,循证药学,还有医院,三大专委会的支持。专家组成有医药、管理、研究者、生产企业、流程企业,各方面的专家。深色的板块就是这些专家的覆盖地区,我们正在做,希望能够帮助我们科学定量定性对药品提出一个指导性的意见。

三、前置处方审核

处方的前置审核,明确说各种规定药师是处方审核工作的第一责任人。在过去我们在做,实际上我们现在处方前置审核,是药师的专业知识基于信息化的平台+智能化的技术,结合起来完成处方前置审核的工作。实际上还是基于信息化的平台。两个因素,现在靠人工不可能完成的。

还有信息爆炸时代,药师记不住这么多东西,只能把这些知识集成化、信息化。现在在药师处方的前置审核,药师主要做的工作是定规则,修改规则。现在有几大软件,但是它的审方规则都是基于药品说明书,这对于临床工作是远远不够,也不能这么干。大家可能都是一样的,包括黑色是绝对禁忌,红色是不推荐或者严重危害,橙色是要慎用,黄色是没有明确的证据。其实这个工作拿来以后,不管哪家软件,药师要做的工作是消化它,各家医院不一样。

这是一个基本的流程,医生开完处方如果系统认为没有毛病直接过了。如果认为有问题,就到了人工药师,人工药师要跟他反馈指示,问题在哪。如果医生坚持认为要签字,也可以过,但是药师要填他的意见,网络系统都要留有痕迹。我们处方的事后的点评,我们要围绕这些,你非要强行过,我们要追踪他,这是处方的流程。

有效的处方审核,其实是给处方典型打下一个非常好的基础。2018年1月份当时审核不合理处方是这么多,到2019年现在已经很低了。当然这里面有医药之间互相沟通,不断修改规则的过程,但是不合格的处方大大减少。

四、 处方点评工作

处方点评工作,我们要杜绝一些低水平不合理的用药,我们从2008年开始把所有的一千多种药品,当时是分类管理,赋予不同的权限,随着不断的演变,到近三年我们细分到五类药品,第五类药品是我们定义在药理作用机制模糊或者作用不确定,辅助诊疗的药品,这一类药品我们定义是免疫增强剂、神经修复剂、抗氧化剂、辅助营养药物、药物注射剂。这一类药品要做重点的点评,我们紧盯它,只要有一些风吹草动,都要点。

这是2017年第一季度,银杏叶针在普外科用量较大,为第二名科室的20倍,合理不合理。这个药品有它的适应症,第四条作为循环的障碍。但是我们在网站上,在所有的登记注册研究上都得出一个结论,对这个作为动脉血管疾病没有明确的益处,我们也把这个结论告诉他,要注意合理性、必要性。

这是药护之间在磨合过程中要充分沟通,右边这个大的就是和临床微信的,这是药占比从2017年1月份到9月份的药占比,现在这个小图是今年的,这是今年1月份到9月份的药占比。所有的均次费用同比都在下降,在精准的TDM监测,开展精准药学服务,药师也做了很多工作,但是我们也是一直在要求,我们要对检验报告解读,它的临床意义是什么,要给临床一个建议,不能做成检验科一样。

在DRG付费里面药师也做了很多工作,这是北医三院教授团队做的,利用DRG,对疾病进行分类,区分辅助用药不合理用药,通过评估提出费用的减少,还有药品不良事件的出现,这些事件减少以后,会减少药物经济学的指标。另外提到DRG付费,药师在采购和质量相对好的药品。

用药的随访,这是我们今后要努力做好的工作。这是国务院有关互联网+医疗健康的。未来网络医院肯定要出现,更多的药品是在社区要用,在家里用,不是医院里用。药师要关注这部分患者用药的依从性怎么样,它使用以后有没有药物不良反应和不良事件的出现。其中广州中西医结合医院有一套比较好的经验。

五、药品综合评价

综合评价,做了很多的工作。做指南的质量评价,现在指南很多,药学指南很多,临床指南究竟质量怎么样,做了指南的指南。有药师做的,在注册平台上做的指南,有这么多,指南是合理用药最有效的前提保障。

李正翔

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